I glaucomi sono un gruppo molto diversificato di malattie oculari, accomunate dalla presenza di un danno cronico e progressivo del nervo ottico, con alterazioni caratteristiche dell’aspetto della sua “testa” (che si può osservare con esame del fondo oculare) e dello strato delle fibre nervose retiniche.
Il glaucoma può provocare lesioni irreversibili: se non diagnosticato in tempo può causare gravi danni alla vista e, in alcuni casi, ipovisione o cecità. Negli stadi più avanzati si ha una visione cosiddetta “tubulare”, poiché si è persa la visione periferica mentre si vede ancora al centro del campo visivo.
La più frequente forma di glaucoma (detto primario ad angolo aperto) è per lo più asintomatica, ad andamento lento ma inesorabile e viene spesso riscontrata in occasione di una visita oculistica. È consigliabile, quindi, misurarsi periodicamente la pressione oculare (tono).
I meccanismi attraverso i quali si sviluppa un glaucoma sono ancora in parte sconosciuti; ma sono stati individuati numerosi fattori di rischio, che si associano alla malattia, tra cui si segnalano, in particolare, pressione oculare elevata, età, familiarità, miopia, spessore corneale centrale e fattori vascolari.
È il primo tra i fattori di rischio che sono stati individuati. Non esiste un valore di pressione normale in assoluto: il livello pressorio a cui si possono manifestare i danni è variabile a seconda dei singoli individui. Tuttavia, generalmente non è considerato patologico un valore compreso tra 10 e 21 mmHg; quest’ultimo viene considerato il limite della normalità statistica.
Prendendo in considerazione popolazioni di soggetti suddivise per valori di pressione oculare, la frequenza del glaucoma aumenta progressivamente nei gruppi di individui con pressioni oculari maggiori.
Chi ha una pressione oculare sempre al di sotto di 18 mmHg ha un basso rischio di sviluppare un glaucoma. Esistono però glaucomi a pressioni medio-basse più difficili da controllare. La pressione oculare rimane ancora uno dei fattori di rischio più importanti, e quello che si può correggere più efficacemente con le terapie.
La pressione oculare elevata non giustifica sempre la diagnosi del glaucoma. Esistono infatti molti casi di ipertensione oculare innocua. Lo stato della papilla ottica (testa del nervo ottico) e lo studio del campo visivo potrebbero evidenziare o meno danni al nervo ottico e sciogliere ogni eventuale dubbio. Di conseguenza la mera misurazione della pressione intraoculare eseguita da personale non medico è completamente insufficiente a definire una diagnosi certa di tale patologia. Esistono inoltre esami specifici (GDX-OCT e RTA-TALIA) che aiutano a diagnosticare la malattia nelle fasi iniziali, quando la malattia è sicuramente più controllabile e gestibile. L’esame OCT del nervo ottico fornisce informazioni prevalentemente sulla morfologia della papilla ottica, mentre l’esame GDX mostra la funzionalità delle fibre nervose.
Gli esami elettrofunzionali, come i potenziali evocati visivi (PEV) e l’elettroretinogramma (ERG), misurano la risposta di un nervo ottico a uno stimolo sensoriale a differenti frequenze d’onda. Entrambi prevedono una variazione di contrasto e luminanza costante[non chiaro], ottenuta attraverso uno stimolo pattern a scacchi o a griglia sinusoidale, verticale od orizzontale.
Un altro esame importante è la gonioscopia, ovvero lo studio del cosiddetto angolo iridocorneale, quella struttura responsabile del deflusso dell’umore acqueo dall’occhio. La gonioscopia viene eseguita dal medico oculista dopo instillazione di collirio anestetico e mediante lenti apposite (a contatto).
La terapia può essere medica o chirurgica, come l’intervento al laser o la scleroplastica, ideata dal noto chirurgo russo Fëdorov. La prima è la più diffusa, mentre la seconda è tendenzialmente adottata solo per i casi più gravi ma la trabeculoplastica selettiva (SLT-Selective Laser Trabeculoplasty) dà i migliori risultati nei pazienti non ancora sottoposti a trattamento farmacologico[senza fonte] Di solito la terapia farmacologica è incentrata sulla somministrazione di appositi colliri mentre l’intervento consiste in una trabeculectomia (letteralmente: “taglio del trabecolato”, che è il canale di fuoriuscita dell’umor acqueo). L’utilità della parachirurgica è limitata a pochi casi mentre l’SLT è indicata in tutti i casi di glaucoma ad angolo aperto.
Le aree del campo visivo perse a causa dei danni provocati al nervo ottico non possono essere recuperate con nessuna delle tre terapie. La terapia ha funzione esclusivamente conservativa o preventiva nei confronti di un ulteriore danno della visione ed evitare la cecità. Tutte e tre le terapie hanno lo stesso scopo di facilitare il deflusso dell’umor acqueo dove si è creata un’ostruzione, rimuovendola se c’è, oppure nei punti in cui è più conveniente far defluire la produzione in eccesso di umor acqueo.
La terapia medica attuale è basata essenzialmente sull’uso di colliri che hanno la funzione di ridurre la produzione di umor acqueo o aumentarne l’eliminazione; il capostipite è stato la pilocarpina, estratto da una pianta tropicale e noto fin dal 1870. Per circa un secolo è rimasto l’unico presidio ma oggi è poco usato a causa di alcuni fastidiosi effetti collaterali. Attualmente sono usati maggiormente i betabloccanti, gli inibitori dell’anidrasi carbonica (fra cui l’acetazolamide e la diclofenamide), gli alfa stimolanti e le prostaglandine con il capostipite latanoprost, in commercio dal 1997. In alcuni casi si è assistito alla riduzione della pressione oculare con la marijuana e la cocaina, droghe ancora illegali per questo problema. L’effetto farmacologico principale della cocaina a livello locale è quello di un blando anestetico e vasocostrittore, a livello del sistema nervoso centrale (SNC) è quello di bloccare il recupero (reuptake) di dopamina nel terminale presinaptico una volta che questa è stata rilasciata dal terminale del neurone nella fessura sinaptica; la rimozione della dopamina dal terminale sinaptico avviene ad opera delle proteine di trasporto che favoriscono l’assorbimento del neurotrasmettitore dall’esterno all’interno del neurone. La marijuana agisce sulla funzionalità delle proteine di trasporto, impedendo il riassorbimento di dopamina all’interno del neurone trasformandosi in thc.
L’ormone della crescita e l’oncomodulina sono due farmaci in fase di sperimentazione umana che promettono un parziale recupero della visione.
Studi del Glaucoma Research Foundation dal 1999 al 2001 hanno scoperto che quando il nervo ottico viene danneggiato, l’infiammazione seguente stimola le difese immunitarie di uomini e ratti a far muovere i macrofagi dentro l’occhio e rilasciare oncomodulina sopra il nervo della retina, fino a far ricrescere gli assoni.[senza fonte]Rita Levi-Montalcini, ricevuto il premio Nobel nel 1986 per la scoperta del Nerve growth factor, verificò più volte che le cellule trattate in vitro con Ngf ricrescono[1][2]. Coordinando un gruppo di ricercatori verificò nel 2000 la possibilità di rigenerare la cornea, nel 2008 che nei ratti un 25% della cornea trattata con Ngf non necrotizzava per un glaucoma indotto, e nel 2009 le cellule del nervo ottico umano potevano essere rigenerate. Il successo era limitato a due casi di un campione di tre pazienti alle massime dosi di collirio, in fase di glaucoma terminale, praticamente ciechi: uno si è stabilizzato, altri due da un campo completamente nero hanno iniziato ad avere ampie zone di vista, verificando che l’Ngf aumenta i filamenti dei nervi (dendriti)[3].
La High Frequency Deep Sclerotomy è una tecnica nota dai primi anni 2000 nella cura del glaucoma ad angolo aperto e del glaucoma giovanile[4]. La HFDS (nome scientifico ITT) è una tecnica chirurgica ab interno non invasiva che permette di abbassare la pressione del sangue all’interno dell’occhio per bloccare la malattia e fino a ridurre o eliminare i farmaci utilizzati per il glaucoma.
La sclerotomia profonda si esegue se la pressione oculare non è superiore ai 25-30 millimetri di mercurio. Negli altri casi, più gravi ma per fortuna più rari, è indicato solo l’intervento perforante. Esiste anche un altro tipo di intervento chirurgico: la Cliclodiastasi con filo di Supramid ideato da Strampelli che, a differenza dell’intervento perforante, non causa interruzioni del continuum della sclera evitando così la formazione della cosiddetta “bozza cistica” ed il rischio di possibili infezioni endooculari. Tuttavia le indicazioni all’intervento per glaucoma, e la scelta dello stesso, sono considerazioni difficili e che devono tenere conto di molte variabili e sono comunque di pertinenza del Chirurgo Oculista.
Per sintetizzare il glaucoma è una malattia caratterizzata da un aumento della pressione interna nell’occhio, che causa, nel tempo, danni permanenti al nervo ottico. Tali danni sono accompagnati da:
· riduzione del campo visivo (il campo visivo è la quantità di spazio che l’occhio riesce a inquadrare)
· alterazioni della papilla (la papilla, da non confondere con la pupilla, è l’origine del nervo ottico, visibile osservando il “fondo oculare”).
Dunque, l’oculista diagnostica un glaucoma quando registra i seguenti tre elementi:
1. aumento della pressione oculare
2. deficit del campo visivo
3. alterazioni della papilla
Una volta diagnosticato il glaucoma, il paziente deve curarsi per tutta la vita, sottoponendosi a frequenti controlli. Esistono varie terapie:
· terapia medica: quasi sempre topica, cioè instillazione di uno o più colliri, in modo regolare, senza sospensioni.
· laserterapia
· terapia chirurgica.
Tutti i trattamenti presentano sia vantaggi che inconvenienti. E’ compito dell’oftalmologo, quindi, stabilire caso per caso la terapia da eseguire, dopo averne discusso con il paziente.
